自動車保険の悪夢：大破した後、入院患者が再び墜落し、脊椎手術の請求額が70万ドルになりました
ほとんどの人は、医療費をカバーするために事故の後に自動車保険（健康保険ではなく）が最初に始まることに気づいていません。それは、患者にとって莫大な経済的地雷を生み出す可能性があります。
マークゴットリーブの人生は、別のドライバーが彼の車に衝突し、彼の脊椎上部の4つの椎骨に損傷を与え、6つの歯を壊した瞬間に変わりました。
その2019年1月の墜落後の数か月で、ニュージャージー州リトルフェリーのマーケティングコンサルタントであるゴットリーブ（59）は歯を戴冠させ、首の痛みを衰弱させるために、注射、カイロプラクティックケア、理学療法を試みました。治療はすべて彼のGeico自動車保険でカバーされていました。
他の12州と同様に、ニュージャージー州の法律では、ドライバーは医療費を支払うために搭乗者損害保険（PIP）の補償範囲を購入する必要があります。ゴットリーブの最高額は$ 250,000でした。
残念ながら、ゴットリーブの痛みは続きました。
何も機能していなかったと彼は言った。他の唯一のものは手術でした。
ゴットリーブ氏によると、自宅の近くで手術を行いたいと考えていたが、ケアを受けていたベルゲン疼痛管理クリニックのスタッフは、ニュージャージー州セコーカスのハドソン地域病院に行くように主張した。 2020年4月3日、ゴットリーブは頸椎の椎間板ヘルニアに対して複雑な癒合手術を受けました。彼は同じ日に家に帰った。
彼の痛みは少し改善した。それから法案が来ました。
患者： ゴットリーブは、Geicoの自動車保険で25万ドルの医療費を負担していました。彼はまた、二次的なAetna健康保険に加入しています。
医療サービス： 前頸部椎間板切除術と固定術—損傷した椎間板を骨移植片またはインプラントに置き換えて脊椎を安定させる頸部手術。
サービスプロバイダー： ニュージャージー州セコーカスにある独立型の営利施設であるハドソン地域病院と、ニュージャージー州パラマスにあるベルゲンペインマネジメント。
総請求額： 病院と外科医はゴットリーブに700,000ドル以上を請求しました。病院は手術のために445,995ドルを請求しました。 Geicoによる133,778ドル、最終的には103,354ドルを支払いました。 Bergen Pain Managementは、主な外科医に追加の264,444ドルを請求しました。レビューに基づいて、Geicoはそれを$ 141,548に減らしました。彼の自動車政策の下でのゴットリーブの医療保険が使い果たされる前に、それはそれに向けて52,365ドルを支払いました。その後、残りを処理するのは彼の健康保険会社またはゴットリーブ次第でした。
何が得られますか： 交通事故によるけがの場合、自動車保険は主に医療費の保険部分の交渉と支払いを担当します。それは患者のための多くの経済的な地雷を作成します。
ゴットリーブはそれらすべてを打った。
米国では治療費が高額であるため、事故の犠牲者は、寛大な人身傷害の補償範囲のポリシー制限を簡単に使い果たし、巨額の請求に対して脆弱なものを残す可能性があります。
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自動車保険会社が病院や医師に多額の支払いをしたと不満を言うのを聞くことはめったにありませんが、自動車保険会社は通常、健康保険会社よりも同じサービスの一部に多額の支払いをします、とアメリカ損害保険協会の副会長、ロバートパスモアは言いました。
一部には、自動車保険会社は一般に、健康保険会社のように、請求された料金からの割引を交渉することに同意した医療提供者の幅広いネットワークを持っていないためです。そのため、プロバイダーが請求する定価に応じて、患者はネットワークから外れてしまいます。
ゴットリーブ氏は、手術前にGeicoに確認したところ、ネットワークに関する情報がないと言われたと語った。当時、彼のPIPファンドには約19万ドルが残っていたので、彼は心配していませんでした。彼は、コスト見積もりを取得するための努力は失敗したと述べた。
ネットワーク料金の代わりに、自動車保険会社は通常、他の支払い計算を使用します。ただし、すべての医療請求コードがリストされているわけではありません。そのような場合、プロバイダーが請求するものは何でも支払うことがあります。
ゴットリーブにとって、それは多額でした。彼の病院と外科医の料金は、Geicoによって減額された後でも、メディケアが支払った金額の約8倍でした。
Geicoは通常、州によって設定された料金を支払います。これは、請求された料金よりも大幅に低くなります。しかし、ゴットリーブの請求書には、州のスケジュールにない請求コードが含まれていました。ほとんどの場合、保険会社は請求額を正確に支払いました。たとえば、損傷した椎間板の除去に対して外科医が請求する65,125ドルの全額と、病院が9本の外科用ネジを請求する39,195ドルを許可しました。
9月までに、法案はまだ提出されていますが、残りの52,365ドルがBergen Pain Managementに支払われた後、GottliebのPIP基金は使い果たされました。これは、Geicoが外科医への償還として推奨した141,548ドルに満たないものです。
保険は提出された請求書を支払いますが、多くの場合、治療が行われた順序ではありません。
ベルゲンペインマネジメントは、あなたの手続きからの請求の89,183ドルの残高をまだ受け取る権利があるようです、Geicoは9月にゴットリーブにその残高を彼の健康保険会社に提出するか、自分で支払うことができると書いています。
彼は外科医の請求書をAetnaに提出し、医師も病院も彼の保険ネットワークに含まれていないことを発見しました。彼は外来手術が自動車政策を使い果たすとは夢にも思わなかったので、手術前にチェックしていませんでした。
つまり、Aetnaはプロバイダーと交渉した料金を持っていなかったため、料金が大幅に下がった可能性があります。
代わりに、Aetnaは、Gottliebへの1月28日の電子メールによると、外科医に4,051ドルのネットワーク外支払いを許可すると述べました。
AetnaのスポークスマンEthanSlavinは、金額はGottliebのポリシー条件に基づいており、ネットワーク外ケアのメディケア料金よりも約10％高い医師の支払いを設定していると述べました。
彼はまだネットワーク外の年間控除額を満たしていないため、ゴットリーブは$ 4,051を支払う必要があります。彼はエトナへの支払い要求を撤回した。ネットワーク外の外科医は頻繁にそのような請求書の残高を支払うために患者を追いかけるので、ゴットリーブは、すでに手術のために52,365ドルを支払われているBergen PainManagementが彼の後に来るかどうかを待っています。
ベルゲンクリニックも外科医も彼をコレクションに送ったり、その金額を訴えたりしていません。
どちらもコメントを求めている電子メールや電話に応答しませんでした。
書面による声明の中で、ハドソン地域のスポークスマンRon Simonciniは、病院は該当する場合は州が義務付けた料金を請求し、そのような義務がない場合は料金は妥当であると述べました。追加の支払いを求めていません。
保険契約者のプライバシーを引用して、Geicoは、支払う金額をどのように決定するかについてさえ、質問に答えることを拒否しました。
自動車保険会社は多額の支払いをしましたか？
Geicoは、外科医の費用として$ 141,548の許容可能な払い戻しを設定しました。
テキサス大学オースティン校のDellMedicalSchoolの教授であるEericTruumees博士は、この種の手術に対する外科医の費用は法外に高いと述べています。
ゴットリーブの症例を直接知らなかった北米脊椎学会のトルーミーズ会長は、私は膨大な量の複雑な頸椎手術を行っており、10時間かかる複雑な手術でもそれほど高い料金はかかりませんでした。
全体として、Geicoは病院と外科医に245,000ドル近くを推奨し、部分的に支払いました。
対照的に、ゴットリーブの請求書の分析に同意したランド研究所の研究者によると、メディケアは手術に約29,500ドル、そのうちの約1,800ドルを外科医に、残りを病院に支払っていたでしょう。
テネシー州ノックスビルにあるHealthcareHorizons ConsultingGroupのBarrySilverによると、外科医の請求額は、民間保険が通常支払う金額と比較して高額でした。シルバーは、ゴットリーブの請求書を、全国の雇用主ベースの健康保険を管理している2つの運送業者からの何百もの同様の請求と比較しました。 Whatl Geicoが病院に支払った金額は、雇用主が支払った金額と一致しており、実際には、彼のデータに見られる2つの最高料金よりも少なかった。しかし、Silverのデータベースで外科医の料金として許可されている最高の料金は87,549ドルで、Geicoが推奨する141,458ドルよりはるかに少なかった。
解像度： ゴットリーブは、ベルゲンペインマネジメントが彼の法案に向けて残りの89,000ドルを求めるかどうかについては暗いままです。
以前、ゴットリーブは事故を引き起こしたドライバーを訴えました—そして彼が将来の医療ニーズのために保存したいかなりの痛みと苦しみの法廷和解に勝ちました。
彼は州の規制当局、議員、保険会社に法案について多くの苦情を申し立ててきました。エトナは、彼の苦情を受けて、外科医の請求書を社内の特別調査ユニットに送りました。
しかし、私たちの調査に基づいて、私たちはそれ以上の行動の必要はないと判断しました、とSlavinは言いました。
要点： ほとんどの人は、自動車保険が事故後に最初に始まること、そしてそれが健康保険とは非常に異なって機能することを知らないので、あなたは政策がどのように調整されるかに注意を払わなければなりません。
事故が大規模な治療を必要とする場合、これは特に当てはまります。
あなたがあなたの車の方針で人身傷害の補償範囲が少ない場合、あなたの医療費はあなたの健康方針にうまく影響を与える可能性があります。したがって、緊急でない治療に申し込むとき、特に手術のように広範囲にわたる場合は、医療保険会社のネットワークに医療提供者がいることを確認することが重要です。
一部の自動車保険会社はネットワークを持っています。あなたがそうするかどうか尋ねてください。
緊急でないケアのために書面でコスト見積もりを取得し、それを自動車保険の補償範囲に残したものと比較してみてください。
残額を超えている場合は、病院や医師と交渉して料金を下げることができるかもしれないとシルバー氏は語った。
貢献： ステファニーオニール
KHN （Kaiser Health News）は、健康問題に関する詳細なジャーナリズムを生み出す全国的なニュースルームです。
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